Lo que hay que saber sobre las vacunas contra el covid y cómo sigue la pandemia



Daniel Abba


“La vacuna contra el Covid no es la salvación ni una respuesta a corto plazo, pero puede evitar que se mueran las personas más vulnerables. Y eso ya es muchísimo”. Carolina Subirá es infectóloga y fue la segunda persona voluntaria en colocarse la Sputnik V en la provincia de Santa Fe. Sus definiciones sobre todos los temas derivados de la pandemia combinan conocimiento y claridad.

Advierte que todavía está por verse si la vacuna se traduce en una baja de circulación, porque para eso tendría que vacunarse el 70% de la población, por eso recomienda no abandonar las medidas de prevención vigentes: “No se nos está pidiendo un sacrificio tan grande, esto no es una guerra”.

Y a la hora de contextualizar la duración de esta pandemia se refiere a las confrontaciones mundiales: “¿Cuánto duraron las guerras? ¿Cuantos años se esperó para poder volver a salir, para poder volver a viajar, cuántos meses se esperaba una carta para saber si la otra persona estaba viva? Nuestros padres y abuelos sacrificaron un montón de cosas durante años en situaciones mucho más desesperantes. No se nos está pidiendo un sacrificio tan grande: usar barbijo, lavarse las manos, no compartir objetos, no juntarse en grupos. Uno se vuelve a educar”.

También evoca otras pandemias, como la gripe española de 1917: “Fue una mutación de la gripe común y estaba todo el mundo con el barbijo. Pasó como en las guerras: cuando sonaba una sirena, la gente sabía que tenía que esconderse en un refugio antibombas. Ahora hay que aprender a prestar atención a lo que hacemos, es un ejercicio”.


Santa Fe Ciudad

La infectóloga y epidemióloga sostiene que “el problema es llegar a todos con la vacuna. Porque no se pueden producir la cantidad de dosis que se necesitan, ni distribuirlas ni aplicarlas. Tenemos la vacuna, ahora hay que hacerla, distribuirla, venderla. Hay que llegar a cada una de las personas que viven en el lugar más recóndito. Eso es lo más complejo”.

Y menciona un ejemplo concreto: “hay países en África que siguen teniendo poliomielitis y hace décadas que existe la vacuna. No llega la vacuna de la poliomielitis, imaginate la del Covid. Porque no hay recursos para llegar hasta la última persona con una vacuna. Esas poblaciones más vulnerables puede que hasta el 2024 no se vacunen”. 

Subirá es médica especialista en enfermedades virales e integra el servicio de Infectología del Grupo Oroño. También es infectóloga de la Asociación de Clínicas y Sanatorios de Rosario. En esta entrevista explica algunas de las cuestiones que más dudas generan sobre la pandemia de Covid, las vacunas y cómo habrá que lidiar con el virus en el futuro.



—¿Qué pasa con las mutaciones del virus?

—Hay gente muy preocupada por las mutaciones, pensando que la vacuna puede ser menos efectiva. Todavía no sabemos cuál va a ser el verdadero impacto a nivel colectivo, si va a disminuir la tasa de transmisión, la idea es que sí. Muy probablemente los anticuerpos que uno genere con las vacunas sean útiles para muchas de estas cepas o variantes o mutaciones, porque la conformación espacial de la proteína “s” no va a cambiar tanto. Cambia un poco, como las manos de cada persona. Pero no tenemos una mano con tres dedos. A menos que haya una gran mutación, en el ejemplo que uno tenga una mano de cuatro dedos o de dos, ahí recién la vacuna va a disminuir su eficacia o efectividad y tendremos que pensar en reformularla y tener una nueva vacuna apta y adaptada a esa nueva proteína.

—¿Por qué no se terminó la fase 3 de las vacunas?

—Las fases 3 de los medicamentos suelen durar dos años. Ahora no tenemos el tiempo para esperar dos años hasta que termine ese ensayo con las vacunas. Para ver la inmunidad que tiene la vacuna, como mínimo, hay que esperar seis años. Por lo general se sigue a las personas dos años para ver que no haya hecho ningún efecto adverso. A todos los ensayos con vacunas al menos hay que continuarlos dos años, y llevamos seis meses. Lo que se hacen son cortes previos más precoces que ya tienen esos datos, que son los que se presentan a las distintas autoridades (la OMS, en los papers de rigor científico, o a las mesas nacionales o internacionales como la FDA) para que les den una autorización de emergencia. 

¿Qué puede ocurrir si se descubren efectos graves?

—Hay algunos medicamentos que pasan por las cuatro fases y se comercializan y después en un millón o diez millones de aplicaciones demuestran tener algún efecto adverso que antes no se había visto, porque es poco frecuente, pero suficientemente grave. Ha pasado, a veces después de muchos años de su comercialización. A veces en lugar de sacarlo de comercialización se ajusta la indicación y se restringe a algún grupo de personas. Eso realmente lo vamos a ver por su uso en terreno. Hay efectos graves que no aparecen hasta que se vacunan cien mil o un millón, o diez millones. Porque tiene que ver con la frecuencia estadística. Es uno en cien mil, si vacunaste diez, no se detecta.

—¿Qué previene la vacuna?

—La vacuna previene las formas graves, mortales, de Covid. Eso es lo que se está buscando. En el primer momento el principal inconveniente es la muerte. Estamos hablando de una enfermedad que no tiene tratamiento y no tiene cura. Y que tiene una gran mortalidad en las personas mayores de 60 años y con problemas de salud. Se han visto cosas horrorosas de apilar cadáveres, de ponerlos en contenedores de frío o en la calle. Algunos países tuvieron que poner sus muertos en la calle porque no daban abasto las funerarias y los crematorios. Lo que se buscó fue disminuir la mortalidad. Lo primero que no se puede privar es la vida, después el órgano, después la función. Lo que han demostrado hasta ahora en los ensayos las vacunas es prevenir la forma grave, mortal de Covid. Si te vacunás contra el Covid, te podés enfermar de Covid, pero no te vas a morir. Y eso ya es muchísimo, porque más de dos millones de personas se murieron a nivel mundial. Una vez que se previene la muerte, después se trata la enfermedad o las secuelas.  De momento la vacuna evita la muerte, disminuye la posibilidad de infectarse, pero no la elimina. Sigue siendo útil usarla para prevenir la muerte, sobre todo en los grupos más vulnerables, que se morirían más. Y para todo el resto disminuye la carga viral y las posibilidades de contagiar a otro. Es menos probable que te infectes.

—¿Es necesario vacunar a todas las personas del mundo?

—El problema es llegar a todos con la vacuna. No se pueden producir la cantidad de dosis que se necesitan, ni distribuirlas ni aplicarlas. Toda esa logística lleva meses. Ahora el problema es manufacturar la cantidad de dosis que se necesitan para el mundo entero. Son miles de millones. Son cultivos celulares, es bastante complejo, los frasquitos, armarlos, la cadena de producción. Ya Rusia tiene inconvenientes para producir el segundo componente y está buscando aliados en la Unión Europea. Que le presten operarios, maquinaria, mano de obra, insumos. Tenemos la fórmula de la vacuna, ahora hay que hacerla, hay que distribuirla, hay que venderla, hay que llegar a cada una de las personas que viven en el lugar más recóndito. Eso es lo más complejo. Hay países en África que siguen teniendo poliomielitis y hace décadas que existe la vacuna. No llega la vacuna de la poliomielitis, imaginate la de Covid. Porque no hay recursos para llegar hasta la última persona con una vacuna. Esas poblaciones más vulnerables puede que hasta el 2024 no se vacunen.

¿Hay que seguir igual hasta cuándo?

—Mientras se siga sosteniendo la transmisión viral. Si se vuelven a abrir las fronteras y los viajes, las personas que vayan hacia otros países van a poder reingresar el virus y, tal vez ya después de varios años, con nuevas mutaciones. Esto va a ser muy dinámico y día a día. Pero hasta que todas las personas del mundo estén vacunadas, puede llevar bastante tiempo. El virus vive en los seres humanos, hay seres humanos arriba del planeta y va a seguir habiéndolos, así que el virus no va a desaparecer. Todos tienen nariz, boca y manos, hasta los gorilas se están contagiando de Covid. No es una enfermedad erradicable, sino controlable. Se erradicó la viruela, pero el resto de las enfermedades siguen existiendo, más allá de que haya vacunas. La polio no ha sido erradicada, y hace décadas que existe la vacuna. Puede que este virus sea algo similar: se acostumbrará a vivir con él. Se podrá controlar, evitando muertes, pero hasta ahora no hay un tratamiento realmente eficaz o efectivo, hay propuestas, pero ninguna ha demostrado ser eficaz.   

¿Qué porcentaje tendría que vacunarse para tener inmunidad?

—Si realmente se quiere reducir la carga de virus circulante, según la tasa de ataque y de contagiosidad, se hace un cálculo para ver cuál sería la cantidad total de personas con inmunidad que se necesitan para que deje de haber transmisión entre las personas. Es un cálculo epidemiológico, matemático, y se calcula que es entre 60 y 70% de la población. Si hay menos de eso todavía hay circulación viral y contagios altos. Pasa lo mismo con otro tipo de vacunas. Cuando se juntan chicos sin vacunar, entra uno con sarampión y se arma el brote. Porque hay menos del 70% de población inmunizada. Ahora bajaron muchísimo las coberturas, hay muchísimos chicos que no tienen las coberturas que deberían tener. Perdimos ese mecanismo de control que eran las escuelas, quedó en la responsabilidad individual del adulto llevar al niño a vacunar. Antes no te daban la leche, la caja, el plan que sea. Un chico sin vacunar te contagia toda el aula, todo el colegio.

¿Los animales se contagian?

—Hay muy poca evidencia de perros y gatos contagiados de Covid y no hay ninguna evidencia que un perro o gato contagie a un humano. Hubo gorilas contagiados de Covid. Y mataron bisontes que tenían una variante del virus.

¿Deja secuelas el Covid?

—Se trata de prevenir la enfermedad, pero después hay que ofrecer una posibilidad de curación. Prevención primaria es la vacunación y todo lo que tiene que ver con la prevención de la transmisión del virus. Después queda todo el universo de personas que ya tuvieron la enfermedad con un montón de secuelas que consumen salud por meses o años. Hay personas que han quedado con secuelas irreversibles. Ahora vamos a tener toda esa parte también, como tuvieron los de la polio.

—¿Cómo ocurren los contagios más habituales?

—Si uno es bastante autocrítico, puede determinar en qué momento ocurrió el contagio. Suele ser en lo más mundano y básico. Compartir una latita, un sorbete, un mate, un abrazo, un beso, un saludo, andar en auto sin tapabocas, sin las ventanillas bajas, estar dos horas almorzando cara a cara, sin nada. Hay personas que fueron asintomáticas, pero contagian. Y se enteran tiempo después, cuando se hacen un anticuerpo. En el camino de descubrir “lo tuve”, ¿a cuántas personas contagió? Contra eso lo único que existe son las medidas de prevención. Uno tiene que tratar de terminar el día diciendo: no fui contacto estrecho de nadie. Obliga a estar todo el tiempo prestando atención a lo que se está haciendo. Uno no está acostumbrado a prestar atención a lo que hace, porque simplemente lo hace y da por sentado libertades. Prestar atención a si me lavé las manos, me toqué la cara, dónde me senté, qué toqué, con quién hablé, con quién almorcé, a qué distancia. Es un ejercicio. Un equipo médico dentro de un quirófano ya sabe donde se tiene que parar, cómo se tiene que mover, qué puede tocar, que no, uno lo ve desde afuera y parece que estuvieran bailando. Ellos ya están acostumbrados a cómo se mueven, qué pueden tocar, qué no y cómo. Porque se entrenaron para eso, lo tuvieron que aprender. Uno se vuelve a educar. 

—¿Se ha logrado reducir la mortalidad por lo aprendido este año?

—En estos últimos meses vimos que la cantidad de información adquirida por los profesionales de la salud ha llevado a hacer una detección más temprana del aislamiento precoz de las personas que tienen la infección, a detectar cuáles son los parámetros que revisten gravedad, saber cuáles son las comorbilidades que una persona tiene y que la pueden llevar a un cuadro de Covid grave y actuar oportunamente. Ahora tenemos más conocimiento de cómo hacer el tratamiento oportuno, si hay que incubarlo precozmente, tendiendo a lograr la recuperación. Los enfermos que están en cuidados intensivos con asistencia mecánica respiratoria tienen una mortalidad más elevada que aquellos que no requieren una internación y se manejan de manera ambulatoria. Pero sí, hemos visto una menor mortalidad en estos últimos meses comparado con los primeros de la pandemia. Puede ser multifactorial.

¿Por qué se aplican dos dosis?

—No son dos dosis, sino dos componentes que están fraccionados en frascos diferentes. La Sputnik V tiene una primera parte que es adenovirus 26, y la segunda porción es un adenovirus 5, pero no están en el mismo frasco. Estos dos componentes deben colocarse por separado con un intervalo mínimo de 21 días y un máximo de 60 días. A diferencia de otras vacunas que son dos dosis de los mismos componentes, como puede ser la de Aztrazéneca, que tiene el mismo vector viral, y se ponen con una distancia superior de tres meses. La tecnología del laboratorio que manufactura Sputnik V estableció dos vectores diferentes para evitar que al recibir el primero (Adeno 26) se generen autoanticuerpos que puedan destruirlo en una segunda dosis. Por ese motivo buscan evitar esta reacción utilizando un componente diferente en la segunda administración.



—¿Las vacunas sirven para todas las cepas?

—Todavía las vacunas que han sido manufacturadas y están siendo aplicadas desde finales de diciembre en todo el mundo no han sido probadas en terreno ampliamente. Hace menos de un mes que las personas están siendo vacunadas y todavía tienen que completar sus dos dosis de vacunas (sean con mismo componente o distinto) y esperar la cantidad de días para tener los anticuerpos totales. Ahí recién se van a empezar a probar en terreno para poder ver si en vivo, fuera del laboratorio, tienen la misma eficacia. Hasta ahora no hay evidencias que digan que los distintos linajes que se han presentado como variaciones del virus, que van conjugando múltiples mutaciones, impedirían ser identificados e inhibidos por los anticuerpos que son producidos en los organismos que han tenido las vacunas. Hasta ahora eso no está comprobado.

¿Qué se puede suponer por lo que ha ocurrido con otras vacunas?

—Se puede pensar que mientras la conformación espacial que tiene la proteína no cambie muchísimo, como para que deje de ser reconocida por los anticuerpos, las vacunas deberían ser útiles. Si se produce alguna mutación mayor que cambia mucho la conformación espacial, podría verse disminuida la eficacia de las vacunas y habría que hacer una nueva, tomando el código genético de esta nueva proteína e insertarlo en la vacuna y sacar una nueva versión.

¿Las mutaciones son habituales en este tipo de pandemias?

—Hay más de tres mil pequeñas mutaciones que han sido identificadas, pero una vez que se van seleccionado mutaciones exitosas hay un único virus que va coleccionando varias mutaciones y esas son justamente las principales variantes que están circulando en este momento. Son cuatro: la del Reino Unido, la de Sudáfrica, la de Río de Janeiro y una más que apareció en Brasil. La del Reino Unido ha sido identificada recientemente en un viajero. Hay más de 300 mil mutaciones y más de 4 mil son sólo de la proteína “s”. Cada una de estas mutaciones se va acumulando cada vez que el virus se copia y se transmite de persona a persona. Es muy habitual en cualquier pandemia. Por eso se van generando esos múltiples linajes. Hay alguno que es más exitoso para transmitirse que otro. Esos son los que suelen prevalecer y reemplazan a los anteriores. La cepa que tenemos en Argentina tampoco es la misma que se originó en China. Esa cepa primigenia, que ya hace más de un año que está circulando alrededor del mundo, ha sufrido distintos cambios a medida que entró a Europa, América del Norte y Sudáfrica. Siempre hay pequeñas mutaciones, incluso dentro de una misma persona hay algunos cambios de aminoácidos a lo largo de diez o quince días de vivir con el virus.

¿Cuales son las recomendaciones post vacunas?

—Las mismas que viene dando la OMS desde el principio. La vacuna es una cosa más, una variable más que se ha introducido recientemente, pero hasta que el 70% de la población mundial no tenga realmente anticuerpos neutralizantes, todas las otras recomendaciones siguen vigentes y nos van a acompañar a lo largo de todo este año: la distancia social, la ventilación de los ambientes (ya lo tenemos desde el 1800 para que no se propaguen infecciones), la higiene de manos (es el pilar fundamental de infecciones desde hace décadas), el tapabocas (muy visto en los países asiáticos). Todas estas estrategias combinadas cuando se aplican en el 100% de los casos van a lograr mayor efectividad y eficacia. La distancia social, higiene de manos, la ventilación y el uso del tapabocas sumada a la vacunación, sobre todo de las personas con factor de riesgo, van a ayudar a controlar la pandemia.

¿Cómo habría que reiniciar las clases?

—Hay países de Europa y Estados Unidos que han ido implementando distintas estrategias. Podemos ir aprendiendo de la prueba y error de lo que han hecho. Hay escuelas de Estados Unidos que han colocado filtros en todos los colegios, eso por ahí no es viable para nosotros. Han priorizado aquellos alumnos en primaria y secundaria que están justo en períodos de exámenes importantes, preingreso a la Universidad o paso de primaria a secundaria, para que estos sean los que primero retomen las clases presenciales. Ventilación de los salones, la distancia entre los pupitres, utilizar espacios intercalados, concurrir con el barbijo, fomentar la higiene de manos, control de la temperatura al ingresar, uso de las pantallas térmicas. Hay distintas estrategias.



¿Sigue siendo importante limpiar las superficies?

—En un primer momento la información que se tenía sobre el virus era muy escasa y uno extrapolaba información de otro tipo de virus similares para la estrategia de prevención. A lo largo de los últimos meses se ha ido acumulando más evidencia científica, con mayor rigor.  Hemos aprendido que este virus tiene muchísima mayor capacidad de transmitirse de persona a persona por contacto directo, por aerosoles en el caso de la vía aérea, a través de personas gritando o cantando, pero ya no tiene tanta importancia como tenía en un primer momento la transmisión por cualquier elemento que uno puede tocar y dejar contaminado. Lo que se habían hecho fueron estudios de la capacidad en laboratorio, in vitro, de la sobrevivencia del virus en distinto tipo de superficie, para ver cual era lo máximo que podían pasar en condiciones controladas. Esas no son las que ocurren en la vida diaria. Igualmente se trata de optimizar la higiene de las superficies, más que nada en ambientes hospitalarios.

¿Cuánto puede sobrevivir el virus en los objetos?

—In vitro, en ensayos de laboratorio, las superficies de metal, cartón y papel permitían la sobrevida de varios días. Pero era una condición de laboratorio. En la vida diaria, esas superficies están expuestas a los rayos ultravioletas de la luz solar, al calor o al frío. Ya estamos habituados: cada vez que tocamos una superficie, nos higienizamos las manos. No llevamos esa mano contaminada al rostro, al ojo o a la boca. Nadie va a ponerse a lamer una superficie, así que no vamos a exponer directamente nuestras mucosas. Lo que no hay que compartir es un vaso, una lata de gaseosa, un sorbete o el mate. Porque eso sí es un objeto contaminado por la saliva de una persona, y pasa directamente de uno a otro. Pero no ya tanto el tema de la mesa o alguna superficie. Es más importante la higiene de la mano que tocó esa superficie.

¿Qué se sabe de cómo se da el contagio entre convivientes?

—No todas las personas que conviven bajo un mismo techo se van a infectar, ya sea porque el individuo que está infectado tiene una carga viral baja, está adecuadamente aislado dentro del domicilio, o el resto de las personas que conviven toman medidas de distanciamiento. Se ha demostrado que hay un 35% de posibilidades de transmisión entre los miembros de un mismo grupo familiar que conviven bajo un mismo techo.

¿Todas las vacunas son efectivas?

—Cualquiera de las vacunas que hoy están siendo comercializadas son inmunogénicas, generan anticuerpos. Eso vale para las plataformas conocidas, las de adenovirus y la de virus inactivado (la china). Las plataformas nuevas (Moderna y Pfizer) por ahí generan algunas dudas más porque hay cero evidencia respecto de su uso, pero todas son efectivas. Ahora que la Unión Europea está interesada en la Sputnik V, todo el planeta dice: “debe ser buena”. Los que no se querían vacunar a finales de diciembre ahora vieron que los que se vacunaron no se murieron y no les pasó nada, o si les pasó es lo mismo que les puede pasar con otra vacuna: dolor de brazo, algún registro de fiebre. Ninguno hasta ahora se murió y se vacunaron 200 mil. Y sí se murieron de Covid. ¿Qué preferís? Todos se quieren vacunar, y no hay para todos al mismo tiempo. 



¿Cómo se administran las vacunas que van llegando?

—¿Quién está con la cara delante del paciente de Covid? El que tiene mayor nivel de exposición. Ese tiene la prioridad. ¿Quién está un pasito más atrás? Ese es el que sigue, y así.  Lo primero que hay que vacunar es la terapia, al que trabaja dentro de la terapia: el médico, el enfermero, la mucama, el kinesiólogo, el técnico de laboratorio que toma el hisopado, el técnico de imágenes que saca las placas, el camillero que lleva y trae los pacientes, hay mucha gente involucrada en la atención de los enfermos. No se los puede vacunar al mismo tiempo porque si a todos les da fiebre al otro día no viene nadie a trabajar. Hay que seleccionar al personal hipercrítico, después ir segmentándolo en grupos, después ir vacunándolo con la primera dosis. Y cuando llegue el segundo componente probablemente no se termine de vacunar al 100% de todo el personal de un hospital. Se va a estar vacunando a grupos con el primer componente y a grupos con el segundo al mismo tiempo. No hay suficientes vacunadores, no hay espacio físico para vacunar.

¿Por eso la vacunación es lenta?

—La vacunación es lenta porque faltan manos. O atendés ambulatorio o atendés internación, o vacunás o hacés gestión. Una sola persona muchas veces tiene que cumplir varias actividades. En salud siempre es así: uno trabaja en varias instituciones al mismo tiempo, hace un horario en cada una de ellas, muchos con doble empleo, hacen más de una actividad. Ya de por sí están cubriendo doble turno, horas extras en las distintas instituciones porque hay personal enfermo o empiezan a tomar sus licencias o vacaciones. Y ahora también hay que pedirles que aparte de todo lo que ya están haciendo, hagan un poquito más: vacunen a sus propios compañeros. Es complejo. Las mismas manos para hacer el trabajo que antes hacían más personas. ¿Hasta dónde va a dar? Y esto no es a corto plazo. Nos va a tomar meses vacunar. Y no solamente vacunar a los propios compañeros, cuando tenga que salir el sistema de salud a vacunar a toda la población de la Argentina. Y dos dosis. ¿Cómo se hace operativo eso? ¿Dónde se va a hacer? Por eso, la vacuna no es una respuesta a corto plazo, es a mediano y largo plazo, es para disminuir la mortalidad. Después veremos si eso se traduce en una baja de circulación. Hasta entonces, todo lo demás sigue vigente.


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